Nowogródek Pomorski dnia 22.09.2023r.
Rozeznanie rynku
Zamawiający:
Gmina Nowogródek Pomorski,
Adama Mickiewicza 15
74-304 Nowogródek Pomorski
ZAPRASZA do złożenia oferty
- Przedmiot zamówienia:
Przedmiotem zamówienia jest usługa polegająca na przygotowania i przeprowadzenia zajęć dla dzieci - Terapia SI - dla uczestników projektu „Rozwój placówki wsparcia dziennego dla dzieci w Gminie Nowogródek Pomorski szansą na ich pracę w przyszłości” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020 współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.”
1.1 Zastosowanie przepisów: Do przedmiotowego zamówienia nie stosuje się Ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 1710 z późn. zm.). Wartość zamówienia nie przekracza 130 000 zł netto.
1.2 Postępowanie jest prowadzone w trybie rozeznania rynku na podstawie Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 z dnia 21.12.2020r. - Opis przedmiotu zamówienia:
2.1 Przedmiotem zamówienia jest usługa polegająca na przygotowania i przeprowadzenia zajęć dla dzieci - Terapia SI - dla uczestników projektu „Rozwój placówki wsparcia dziennego dla dzieci w Gminie Nowogródek Pomorski szansą na ich pracę w przyszłości” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020 współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.” dla Placówki Wsparcia Dziennego w Karsku.
2.2 Adres Placówki Wsparcia Dziennego: ul. Gorzowska 9, 74-305 Karsko.
2.3 Placówka wsparcia dziennego będzie czynna od poniedziałku do piątku od 12:45 do 16:45, również w ferie i wakacje.
2.4 Porady będą odbywały się w godzinach popołudniowych, między 12:45 a 16:45.
2.5 Ilość godzin do realizacji 60.
2.6 Zamawiający nie przewiduje możliwości wydłużenia terminu realizacji zamówienia.
2.7 Zamawiający wymaga, aby osoby realizujące usługę posiadały wiedzę teoretyczną i praktyczną z zakresu Terapii SI.
2.8 Za godzinę zajęć Zamawiający rozumie godzinę lekcyjną tj. 45 minut.
2.9 Zakres zadania:
a) przygotowanie programu zajęć,
b) prowadzenie zajęć,
c) prowadzenie list obecności,
d) bieżące prowadzenie dokumentacji związanej z prowadzeniem poradnictwa.
2.10 O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy skierują do realizacji zamówienia osobę zdolną do wykonania zamówienia, która:
1) posiada wykształcenie wyższe magisterskie na kierunku pedagogika/pedagogika specjalna i posiadają certyfikat II stopniowego kursu z zakresu terapii i diagnozy zaburzeń integracji sensorycznej lub studiów podyplomowych z zakresu terapii i diagnozy zaburzeń integracji sensorycznej oraz posiadają przygotowanie pedagogiczne lub
2) posiada wykształcenie jednolite studia magisterskie lub studia pierwszego i drugiego stopnia w zakresie pedagogiki lub psychologii lub logopedii lub WWRD oraz studia podyplomowe z zakresu SI, oraz posiadają przygotowanie pedagogiczne,
2.11 Kody CPV: 80000000-4: Usługi edukacyjne i szkoleniowe - Informacje na temat wykluczenia wykonawców:
3.1 W celu uniknięcia konfliktu interesów zamówienie nie może być udzielone podmiotom powiązanym osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.
Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:
a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji,
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
3.2. Zgodnie z art 7 ust. 1 ust. Ustawy z dnia 13.04.2022r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. z 2022r.. poz. 835) t na podstawie którego wyklucza się:
1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;
2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy ;
3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy
3.3. Zamawiający wykluczy z postępowania wykonawcę, jeśli zaistnieją przesłanki określone w pkt 3.1. i 3.2.
3.4. Na potwierdzenie brak podstaw do wykluczenia Wykonawca składa oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia. - Opis obliczenia ceny:
6.1. Wykonawca określa cenę ofertową za realizację przedmiotu zamówienia poprzez wskazanie kwoty w Formularzu oferty wg wzoru.
6.2. Cena podana w ofercie powinna być ceną kompletną, jednoznaczną i ostateczną, oraz powinna obejmować łączną wycenę wszystkich elementów przedmiotu zamówienia.
6.3. Cena musi uwzględniać wszelkie zobowiązania związane z realizacją przedmiotu zamówienia wynikające z rozeznania, a w szczególności wynikające z opisu przedmiotu zamówienia oraz obejmować wszystkie koszty, jakie poniesie Wykonawca z tytułu należytej oraz zgodnej z obowiązującymi przepisami w zakresie realizacji przedmiotu zamówienia.
6.4. Cenę należy podać w złotych polskich do dwóch miejsc po przecinku.
6.5. Prawidłowe ustalenie stawki podatku Vat należy do Wykonawcy. - Informację o kryteriach oceny ofert i wagach punktowych lub procentowych przypisanych do poszczególnych kryteriów oceny oferty:
5.1 Cena przedmiotu zamówienia 95 %- 95 pkt
5.2 Przynależność do podmiotów ekonomii społecznej- 5 pkt. - Opis przyznawania punktacji - sposobu przyznawania punktacji za spełnienie danego kryterium oceny Oferty:
6.1.Cena przedmiotu zamówienia– obejmuje cenę wykonania usługi- Oferta z najniższą ceną otrzyma maksymalną ilość punktów = 95 pkt., oferty następne będą oceniane na zasadzie proporcji w stosunku do oferty najtańszej wg wzoru:
C = [C min / C bad] x 100 x 95%
gdzie:
C - liczba punktów za cenę ofertową
C min - najniższa cena ofertowa spośród ofert badanych
C bad - cena oferty badanej
Opis: Uzyskana z wyliczenia ilość punktów zostanie ostatecznie ustalona z dokładnością do drugiego miejsca po przecinku z zachowaniem zasady zaokrągleń matematycznych.
6.2. Przynależność do podmiotów ekonomii społecznej- kryterium będzie punktowane w wysokości 5 pkt za posiadanie wpisu do Bazy Przedsiębiorstw Społecznych na stronie: http://www.bazaps.ekonomiaspoleczna.gov.pl. Zamawiający zweryfikuje powyższe na podstawie oświadczenia złożonego przez wykonawcę w ofercie oraz zapisu ze strony www. - Termin składania ofert:
7.1 Oferty należy składać do dnia 09.2023r. do godz. 14.00
7.2 Oferty należy składać w siedzibie realizatora: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowogródku Pomorskim z siedzibą w Karsku, ul. Pionierów 15, 74-305 Karsko, lub przesyłać na adres e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. do dnia 09.2023 r.
7.2. Wykonawca może wprowadzić zmiany, poprawki, modyfikacje i uzupełnienia do złożonej oferty.
7.3. Wykonawca ma prawo przed upływem terminu składania ofert wycofać się z postępowania. - Termin realizacji umowy:
Od zawarcia umowy do 31.11.2023r. - Określenie warunków istotnych zmian umowy zawartej w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia, o ile przewiduje się możliwość zmiany takiej umowy.
9.1. Zamawiający dopuszcza możliwość zmiany warunków udzielonego zamówienia w następujących okolicznościach:
a) zmiany stawki podatku VAT i akcyzy, sposobu ich płatności (w przypadku zmian ustawowych),
b) ograniczenia lub zwiększenia środków budżetowych przeznaczonych na realizację zamówienia,
c) gdy zmiany treści umowy są korzystne dla zamawiającego,
d) zmian obligatoryjnych wynikających ze zmian przepisów prawa,
e) przedłużenia terminu realizacji umowy o czas opóźnienia, jeżeli opóźnienie to wynika z przyczyn leżących po stronie zamawiającego i będzie miało wpływ na wykonanie przedmiotu umowy, przedłużenie to może nastąpić wyłącznie o faktyczny czas opóźnienia,
e) jeżeli wystąpią okoliczności, których strony umowy nie były w stanie przewidzieć, pomimo zachowania należytej staranności,
f) siły wyższej. - Zamawiający nie przewiduje składania ofert częściowych.
- Zamawiający nie przewiduje składania ofert wariantowych.
- Przesłanki odrzucenia oferty:
12.1 Wykluczenie wykonawcy. - Sposób Komunikacji z Zamawiającym:
13.1 W przypadku wystąpienia pytań do rozeznania można je kierować mailem na adres: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
13.2 Treść pytań dotyczących zapytania ofertowego wraz z wyjaśnieniami zamawiającego będzie przekazana wykonawcom, którzy otrzymali rozeznanie rynku. - Ochrona danych osobowych.
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
W związku z wejściem w życie z dniem 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych – dalej „RODO”, opubl. w Dz. Urz. UE L 119/1 z 4 maja 2016 r.), informujemy, że:
- Administratorem Pana(-i) danych osobowych jest Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowogródku Pomorskim ul. Pionierów 15/2, 74-305 Karsko, z którym można kontaktować się mailowo za pośrednictwem adresu email: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. lub pisemnie na wskazany adres.
- Inspektorem Ochrony Danych jest: Magdalena Kobak, z którą można kontaktować się mailowo za pośrednictwem adresu: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. we wszelkich sprawach z zakresu realizacji obowiązku ochrony danych osobowych.
- Administrator danych osobowych przetwarza Pana(-i) dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie wyrażonej przez Pana/Panią zgody.
- Pana(-i) dane osobowe przetwarzane będą w celu:
a) realizacji praw i obowiązków ustawowych Administratora danych osobowych,
b) realizacji umów,
c) niezbędnym do ochrony Pana(-i) żywotnych interesów lub innych interesów,
d) wykonywania zadań, realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej:
e) w pozostałych przypadkach – wyłącznie na podstawie uprzednio udzielonej przez Pana /Panią pisemnej zgody w zakresie i celu, wskazanym w tej zgodzie.
f) na podstawie podpisanej umowy powierzenia przetwarzania danych z Gminą Karnice
- W związku z realizacją praw i obowiązków ustawowych Administratora danych osobowych, Pana(-i) dane osobowe mogą być udostępniane przez Administratora innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być:
a) organy władzy publicznej praz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie tych organów na podstawie odpowiednich przepisów prawa,
b) inne podmioty, upoważnione do odbioru Pana(-i) danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa,
c) podmioty, które przetwarzają Pana(-i) dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).
- Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji w/w celów z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
- W związku z przetwarzaniem Pana(-i) danych osobowych przysługują Panu(-i) następujące uprawnienia:
|
a) prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, |
|
b) prawo do żądania sprostowania swoich danych osobowych w przypadku, gdy dane są niekompletne lub niezgodne z rzeczywistością, |
|
c) prawo do żądania usunięcia swoich danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym) w przypadku, gdy: - dane osobowe nie są już niezbędne do celów, w których zostały zebrane lub w inny sposób przetwarzane, |
|
d) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych w przypadku, gdy: |
|
e) prawo do przenoszenia swoich danych osobowych, gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki: |
|
f) prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, |
|
g) prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, |
|
h) prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, na adres: Urząd Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2 00-193 Warszawa |
- Podanie danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie, ujętym przepisami prawa, do których podania jest Pan(-i) zobowiązany/zobowiązana, a w pozostałym zakresie jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych będzie skutkowało odmową realizacji usług.
- Pana(-i) dane nie będą poddawane profilowaniu.
Podstawa prawna:
- art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
15. Warunki zapłaty: Rozliczenie finansowe z Wykonawcą nastąpi na podstawie protokołu odbioru dostaw, w terminie 14 dni od otrzymania przez Zamawiającego poprawnie sporządzonej faktury.
16. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania bez podania przyczyn.
17. Zamawiający przewiduje w trakcie badania i oceny ofert:
- Poprawę omyłek rachunkowych,
- wezwanie do złożenia wyjaśnień w stosunku do wykonawców co do treści złożonych ofert,
- wezwanie do uzupełnienia pełnomocnictwa.
- Zamawiający nie przewiduje uzupełnienia kalkulacji ofertowej. Jej brak lub niekompletność stanowić będzie podstawę do odrzucenia oferty zgodnie z pkt 15.2 rozeznania.
- Do formularza oferty należy załączyć:
2) wypełnione oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
W załączeniu:
- Formularz oferty,
- Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia.
Załącznik Nr 1 – formularz oferty
........................................................................
Nazwa i adres Wykonawcy
....................................................
(miejscowość i data)
telefon ............................... faks .........................
adres e-mail.....................................................
Gmina Nowogródek Pomorski,
Adama Mickiewicza 15
74-304 Nowogródek Pomorski
O F E R T A
- Nawiązując do rozeznania rynku w postępowaniu którego przedmiotem jest usługa przygotowania i przeprowadzenia zajęć dla dzieci -Terapia SI w Placówce Wsparcia dziennego w Karsku w ramach projektu „Rozwój placówki wsparcia dziennego dla dzieci w Gminie Nowogródek Pomorski szansą na ich pracę w przyszłości”. : oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:
Cena razem netto za 60 godzin :………………………………………………..zł
Słownie w zł:……………………………………………………………………………………………………….
Cena razem brutto za 60 godzin :………………………………………………zł
Słownie w zł:……………………………………………………………………………….………………………
- OŚWIADCZAM, że:
- Figuruję w Bazie przedsiębiorstw Społecznych na stronie http://www.bazaps.ekonomiaspoleczna.gov.pl/*
- Nie figuruję w Bazie przedsiębiorstw Społecznych na stronie http://www.bazaps.ekonomiaspoleczna.gov.pl/*
*Zaznaczyć właściwe
- Oświadczam, że zdobyłem konieczne informacje niezbędne do właściwego wykonania zamówienia.
- Oświadczam, że zobowiązuję się w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na warunkach określonych przez Zamawiającego.
- Oświadczam, że przyjmuję warunki realizacji zamówienia określone w rozeznaniu.
- Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
- Oświadczam, że jestem związany złożoną ofertą przez okres 30 dni od dnia składania ofert.
..........................., dnia ..................2023r.
......................................................
( podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
*niepotrzebne skreślić
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
Załącznik nr 2- oświadczenie
OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Nazwa zadania: usługa polegająca na przygotowaniu i przeprowadzeniu zajęć dla dzieci - Terapia SI - dla uczestników projektu „Rozwój placówki wsparcia dziennego dla dzieci w Gminie Nowogródek Pomorski szansą na ich pracę w przyszłości”
Jako wykonawca
- Oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym poprzez :
- uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
- posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa lub nie został określony przez IZ PO,
- pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
- pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
- Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w związku z art 7 ust. 1 ust. Ustawy z dnia 13.04.2022r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. z 2022r.. poz. 835) na podstawi ektorego wyklucza się:
1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;
2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy ;
3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3ww.ustawy .
………………., dnia ……………..r.
............................................................
(podpis)
W związku z zaistnieniem okoliczności, o której mowa w pkt ......2) podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania
........................................................ dnia .. .. …. r.
............................................................
(podpis)
2) wymienić pkt od a do d, jeżeli dotyczy